普悠瑪翻車前8秒 司機手忙腳亂 運安會4系統確認 最後車速140

2020-10-19

圖:台鐵第6432次普悠瑪2018年10月21日下午行經宜蘭新馬站時高速過彎出軌翻覆,造成18人死亡、逾百人受傷。(中央社檔案照片)

­­­ 運安會十九日公布普悠瑪列車出軌補強調查最終報告,發現共五十項直接肇因,運安會指出,事故列車是在故障下被開上路,翻車前八秒,司機處於手忙腳亂狀況下超速,關掉保護系統,錯失減速時機,主要是台鐵未將原廠運轉手冊對於故障排除的S0P提供給檢查員及司機員遵循。

●當年翻車造成18死

 民國一○七年十月二十一日,台鐵第六四三二次車普悠瑪自強號下午二時五十分,自新北市樹林站出發,開往終點台東縣台東站,下午四時四十九分,列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時,傾斜翻覆,造成十八人死亡、十七人重傷、二百七十四人輕傷。
 根據國家運輸安全調查委員會的補強調查,發現事故列車入出樹林調車場期間,四具主風泵中,已發生第一及第八車主風泵強制停止的故障,第三、六車主風泵性能不佳,所以列車動力時有時無,而從南港站將列車開至樹林調車場的司機及事故列車司機,對列車故障狀況,都未落實規定通報檢查員。
 運安會主委楊宏智說,運安會是根據各種情境推斷,從通聯語音對話顯示,列車接近新馬站時,司機與檢查員密集對話,一面看故障顯示,一面還要回應檢查員與調度員,當時應處於手忙腳亂,因事故列車的駕駛室並未裝攝影機,運安會也建議台鐵未來應裝設,有助人因問題的探討。
 運安會鐵道調查組長林沛達說,可以發現,事故的普悠瑪列車是在故障情況下,由司機開上路。
 林沛達指出,檢視台鐵的管理,普悠瑪列車啟動整備程序的出車檢查項目不完整,因未明訂最低設備清單,導致司機員缺乏明確的出車標準,錯失更換正常列車編組運轉機會。
 林沛達說,台鐵人員訓練及檢定方式欠周延,事故列車司機員對列車系統及操作不熟悉,未能及時正確識別列車故障原因,且延遲通報列車異常狀況,通報內容也未包含駕駛顯示器單元DDU的故障碼及主風缸MR壓力值,又將列車自動ATP隔離後產生的故障訊息當成列車故障徵兆,導致協助人員也未能及時提供有效協助。

●煞車把手一直未啟動

 運安會說,事故列車司機在羅東站前已因列車動力時有時無而造成誤點,且調度員要求能跑就儘量跑,通聯誤解不准停站檢修等運轉壓力,將電門把手保持在時速一百四十公里,並持續與機車調度員及機務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題,未注意將通過的路段旁速限標誌,車速應低於時速七十五公里,錯失執行減速時機。
 運安會說,事故列車在出事前車速維持時速一百四十公里,煞車把手一直未啟動,司機發現時快速將電門收回想減速,但幾乎是事故前一秒,已來不及,造成列車翻覆。【記者高照/台北報導】

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